Fragebogen Haftpflicht → HKMB

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Fragebogen Haftpflicht

Unternehmensinformation

Firmenname/-adresse:

Mitarbeiter Anzahl:

Standorte:

Ansprechpartner/Funktion:

Telefon:

E-Mail:

Unternehmensprofil/Tätigkeitsfeld:

Gewünschter Versicherungsbeginn:

2. Umsätze etc.

Umsatz des abgelaufenen Geschäftsjahres (netto, ohne USA/Kanada):

Umsatz nur USA/Kanada:

Gesamtumsatz:

Lohn- und Gehaltssumme:

3. Haftpflichtversicherung

Welche Deckungssummen werden gewünscht?

Nutzen Sie gemietete Gebäude?

Nein

Nutzen Sie gemietete Räumlichkeiten?

Nein

Wie viele Schäden und in welcher Höhe sind in den letzten 5 Jahren angefallen?

4. Angaben zu Ihren Produkten

Werden Ihre Produkte von Dritten mit Produkten untrennbar vermischt, verarbeitet oder verbunden (z. B. Zement zu Beton, Stoffe zur Kleiderherstellung)?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Art der Produkte	Hierauf entfallender Umsatzanteil in %	Angabe, mit welchen anderen Sachen die Vermischung oder Verarbeitung erfolgt

5. Verarbeitung Ihrer Produkte

Werden Ihre Produkte von Dritten weiterver- oder -bearbeitet (z. B. Rohlinge zu Zahnrädern)?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Art der Produkte	Hierauf entfallender Umsatzanteil in %	Art der Weiterver- oder -bearbeitung

6. Einbau, Anbringung oder Verlegung Ihrer Produkte

Werden Ihre Produkte von Dritten eingebaut, angebracht oder verlegt (z. B. Einbauen von Motoren in Maschinen oder Verlegen von Rohren)?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Art der Produkte	Hierauf entfallender Umsatzanteil in %

7. Einbau oder Anbringung Ihrer Produkte in Fahrzeuge

Werden Ihre Produkte eingebaut, angebracht oder verlegt in Kraftfahrzeuge, Luft-, Raum-, Schienen- und Wasserfahrzeuge?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Angabe der Fahrzeuge, in denen der Einbau etc. erfolgt

8. Herstellung von Maschinen oder Maschinenteilen

Stellen Sie Maschinen oder Maschinenteile her?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Angabe der Maschinen oder Maschinenteile

9. Verwendung und Zubehör von Maschinen

Werden die ausgelieferten Maschinen zur Produktion, Be- oder Verarbeitung von Sachen verwendet?

Ja Nein

Stellen Sie Teile/Zubehör für Produktionsmaschinen her (auch Steuerungselemente)?

Ja Nein

Wenn obige Fragen mit „Ja“ beantwortet:

Ergänzende Produktinformationen über Einsatz und Verwendung der Maschinen

10. Art der Fertigung

Art der Fertigung:

Einzelfertigung Serienfertigung

Bei Serienfertigung bitte ergänzende Angaben hinzufügen:

Produktlinie	Seriengröße/Menge	Lebensdauer

11. Gewährleistungsfristen

Welche Gewährleistungsfristen vereinbaren Sie?

Gesetzliche Fristen Jahre

Vereinbaren Sie besondere Gewährleistungsfristen für bestimmte Produkte?

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Art des Produktes	Gewährleistungsfrist in Jahren

WHG-Anlagen

Sind Sie Inhaber einer Anlage zum Herstellen, Verarbeiten, Lagern, Ablagern, Befördern oder Wegleiten von gewässerschädlichen Stoffen? (z. B. Betriebsstofflager, Reststofflager, Lagertanks für Öle, Säuren, Lösungsmittel, Rohrleitungen zum Transport wassergefährdender Stoffe, Tauchbäder)

Ja Nein

Wenn „Ja“:

Stoffname/chemische Bezeichnung und WGK der gelagerten Stoffe	Gesamtlagermenge bzw. Anzahl der gelagerten Gebinde	Ort bzw. Art der Lagerung (z. B. oberirdisch, unterirdisch, in Auffangwanne)	Baujahr der Anlage

UmweltHG-Anlagen nach Anhang 1 UmweltHG

Sind Sie Inhaber von Anlagen, die dem Anhang 1 UmweltHG unterliegen?

Nennen Sie bitte auch stillgelegte oder nicht fertig gestellte Anlagen. Ja Nein Hinweis: Im Anhang 1 UmweltHG werden abschließend 96 Anlagearten aufgeführt, z. B. Feuerungsanlagen mit einer Wärmeleistung über 50 MW bei festen oder über 100 MW bei gasförmigen Brennstoffen, Anlagen zur Herstellung von Zementklinker, Anlagen zum Brennen von Gips, Anlagen zum Isolieren von Drähten unter Verwendung von Phenol- oder Kresolharzen, Anlagen zum Lagern von Gasen in Behältern mit einem Fassungsvermögen von 3 t und mehr.

Wenn „Ja“:

Art der Anlage	Größe der Anlage	In der Anlage bzw. zum Betrieb der Anlage verwendete wassergefährdende Stoffe/Öle und Fette	Standort der Anlage

WHG-Anlagen

Ja Nein Nicht aufzuführen sind solche WHG-Anlagen, die gleichzeitig UmweltHG-Anlagen oder Abwasseranlagen sind.

Abwasseranlagen und Einwirkungsrisiko

Leitet Ihr Betrieb Abwasser/Kühlwasser ein? Zum Beispiel Abwasser verunreinigt mit Mineralöl, Benzin, Lösungsmittel, Reiniger, Farb- oder Lackresten, Galvanikabwässer (häusliche Abwässer ausgenommen)?

Ja Nein

Öl-, Fett- oder Koaleszensabscheider

Sind Sie Inhaber von Öl-, Fett- oder Koaleszensabscheidern?

Ja Nein

UmweltHG-Anlagen nach Anhang 2 UmweltHG

Sind Sie Inhaber von Anlagen, die dem Anhang 2 UmweltHG unterliegen? Nennen Sie bitte auch stillgelegte oder nicht fertig gestellte Anlagen.

Ja Nein Hinweis: Im Wesentlichen handelt es sich hier um Anlagen, für die gemäß der Störfallverordnung eine Sicherheitsanalyse anzufertigen ist oder Anlagen zur Rückgewinnung von einzelnen Bestandteilen durch Verbrennen, soweit Stoffe nach Anhang II der Störfallverordnung vorhanden sind oder bei einer Störung entstehen können.

Sonstige deklarierungspflichtige Anlagen

Sind Sie Inhaber von sonstigen Anlagen, die nach Umweltschutznormen (z. B. 4. BlmSchV) genehmigungsbedürftig oder anzeigepflichtig sind?

Ja Nein

FFH-, Vogelschutz- und Naturschutzgebiete

Gibt es in der Nähe Ihres Betriebsgrundstückes Gebiete zur Erhaltung der biologischen Vielfalt? (z. B. FFH-Gebiete – gem. Flora-Fauna-Habitat-Richtlinie 92/43/EWG – oder Vogelschutzgebiete – gem. Vogelschutz-RL 79/409/EWG, Natura 2000-Gebiete oder Naturschutzgebiete)

Ja Nein

Oberflächengewässer

Befinden sich Oberflächengewässer (Bäche, Flüsse, Seen, Teiche) in der Nähe Ihres Betriebsgrundstückes?

Ja Nein

Angaben zum Betriebsgrundstück

Größe des Betriebsgrundstücks: Anteil der versiegelten Fläche:

Befinden sich auf Ihrem Betriebsgrundstück Gebiete zur Erhaltung der biologischen Vielfalt?
(z. B. FFH-Gebiete – gem. Flora-Fauna-Habitat-Richtlinie 92/43/EWG – oder Vogelschutzgebiete – gem. Vogelschutz-RL 79/409/EWG, Natura 2000-Gebiete oder Naturschutzgebiete)

Ja Nein

Sind Verunreinigungen des Betriebsgrundstückes bekannt? Ja Nein